お客様情報

お名前

(※必須)

ふりがな

 (※必須)

会社名

法人の方のみご記入ください。

部署名

法人の方のみご記入ください。

郵便番号

(記入例:123-4567) 

都道府県

 (※必須)

ご住所
(市区郡町村番地)

(※必須)

お電話

半角で入力願います(※必須)

FAX

半角で入力願います

メールアドレス

半角で入力願います(※必須)
折り返しお申し込みされた内容が自動返信されますので、携帯メールアドレスやフリーのメールアドレスはご遠慮ください。メールアドレスに誤りがありますと、回答できない場合がございますので、予めご了承ください。

お申し込み内容

コース名

希望受講期間
最短レッスン期間
6週間

ご希望レッスン数 
参考用です。担当指導者のレッスンプラン作成の参考とさせていただきます。受講延長は随時行えます。

希望受講開始日


受講開始はお申し込み日の翌週月曜日から可能となります。

受講目的

お問い合わせ、ご要望等ございましたら、具体的にご記入ください。